O MPSE conseguiu na Justiça que a Hapvida e a Unimed Aracaju passem a cobrir o Método TREINI, uma técnica de reabilitação intensiva que utiliza exoesqueleto flexível e que vinha sendo negada pelas operadoras com o argumento de que não constava no rol obrigatório da ANS.
A decisão protege portadores de Transtorno do Espectro Autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, e estabelece regras detalhadas sobre como o atendimento deve ser prestado, inclusive quando não houver profissionais habilitados na rede credenciada.
As empresas têm 45 dias úteis para se adequar. Leia o comunicado oficial do MPSE na íntegra abaixo.
O Ministério Público de Sergipe (MPSE), por meio da Promotoria de Justiça de Defesa do Consumidor, obteve uma decisão judicial favorável que determina que os planos de saúde Hapvida e Unimed Aracaju garantam a cobertura integral do tratamento neurofuncional intensivo pelo Método TREINI.
A decisão atende aos beneficiários portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TGD/TEA). A metodologia de reabilitação utiliza um exoesqueleto flexível (órtese dinâmica) aliado a um treinamento intensivo.
A atuação do MPSE ocorreu após a constatação de que as operadoras de saúde estavam negando a cobertura do procedimento.
O argumento utilizado pelas empresas era de que o Método TREINI não constava expressamente no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante das negativas, a Promotora de Justiça Euza Missano ajuizou uma Ação Civil Pública (ACP nº 202410500548) para resguardar o direito dos pacientes.
Na sentença, o Poder Judiciário julgou a ação totalmente procedente, impondo a proibição imediata de novas negativas de cobertura para o método.
Conforme a determinação, os planos de saúde devem seguir rigorosamente o planejamento terapêutico estabelecido pelo médico assistente de cada paciente, o que inclui respeitar a quantidade de sessões e a periodicidade indicada no plano de tratamento.
A decisão judicial estabelece ainda que o atendimento deve ser oferecido, prioritariamente, por meio de prestadores aptos dentro da própria rede credenciada das operadoras. Na ausência de profissionais ou clínicas habilitadas na rede própria, as empresas ficam obrigadas a custear o tratamento de forma particular ou a realizar o reembolso integral das despesas efetuadas pelas famílias dos beneficiários.
Para garantir a aplicação correta da medida e manter a conformidade com as regras estabelecidas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), a sentença fixou critérios específicos para a prestação do serviço.
A cobertura do tratamento depende obrigatoriamente de um laudo fundamentado emitido pelo médico que acompanha o paciente, não sendo concedida de forma automática.
Além disso, as sessões do Método TREINI devem ser aplicadas em ambiente exclusivamente clínico (consultórios, ambulatórios ou clínicas) durante os atendimentos de fisioterapia ou terapia ocupacional.
A Justiça também reconheceu que o exoesqueleto flexível utilizado no método funciona como suporte de posicionamento terapêutico registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Por integrar o tratamento específico, ele se diferencia de órteses comuns de comércio, que continuam excluídas da cobertura obrigatória caso sejam solicitadas separadamente.
As operadoras Hapvida e Unimed Sergipe têm o prazo de 45 dias úteis, contados a partir da intimação, para se adequarem e cumprirem integralmente os termos da decisão. Da decisão, cabe recurso.
(*) Ministério Público de Sergipe
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